Resumen
La enfermedad de Paget de la mama (EPM), también conocida como enfermedad de Paget del pezón, es una forma rara de cáncer de mama que afecta el complejo areola-pezón, caracterizada por células malignas en la epidermis y a menudo asociada con un carcinoma ductal subyacente. Esta revisión bibliográfica resume la etiología, epidemiología, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamientos más recientes, basados en avances hasta septiembre de 2025. La EPM representa el 1-3% de todos los cánceres de mama, con una prevalencia de aproximadamente 0.42 por 100,000 en poblaciones urbanas, y afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. El objetivo es proporcionar una visión clara y estructurada para posibles publicaciones, destacando la cirugía como tratamiento principal y las terapias dirigidas emergentes como inhibidores de mTOR e inmunoterapia.
Introducción
La enfermedad de Paget de la mama fue descrita por Sir James Paget en 1874 como una afección eczematosa crónica del pezón asociada con cáncer de mama subyacente. Es una malignidad intraepitelial cutánea rara, que representa el 1-3% de todos los cánceres de mama primarios, con un 93-100% de casos asociados a carcinoma ductal in situ (DCIS) o carcinoma ductal invasivo (CDI). Afecta predominantemente a mujeres mayores de 50 años, con una predominancia femenina marcada, aunque se reportan casos raros en hombres. Los síntomas incluyen cambios eczematosos unilaterales en el pezón-areola, como eritema, descamación, prurito y ulceración, que pueden persistir durante meses y a menudo se confunden con condiciones benignas, retrasando el diagnóstico. En las últimas décadas, se ha observado un enfoque en la medicina de precisión debido a perfiles moleculares como la sobreexpresión de HER2. Esta revisión se basa en literatura actualizada hasta septiembre de 2025, enfatizando la transición hacia tratamientos conservadores y avances en diagnóstico molecular.
Etiología y Causas
La etiología de la EPM es multifactorial, con dos teorías principales: la teoría epidermotrópica, que postula la migración de células malignas desde un carcinoma ductal subyacente a través de la membrana basal hacia la epidermis del pezón, respaldada por la alta asociación (más del 90%) con DCIS o CDI; y la teoría de transformación in situ, que sugiere un origen independiente en células pluripotentes queratinocíticas o ductales apocrinas, similar a células de Toker. Factores moleculares incluyen sobreexpresión de HER2/neu en muchos casos, mutaciones en genes de remodelación de cromatina como KMT2C y ARID2, y vías como Msi1-mTOR. Influencias hormonales, como receptores de estrógeno (ER), también contribuyen. Epidemiológicamente, hay variaciones regionales, con mayor prevalencia en áreas noroccidentales y picos en mujeres de 40-59 años y hombres mayores de 80. Factores de riesgo incluyen antecedentes de cáncer de mama y exposición ambiental, aunque no se identifican causas específicas.
Diagnóstico
El diagnóstico combina evaluación clínica, imagenología y confirmación histopatológica. Clínicamente, se presenta como un rash eczematoso unilateral persistente en el pezón-areola, con síntomas como eritema, descamación, prurito, ulceración y retracción del pezón. Si los cambios no responden a corticoides tópicos en 2 semanas, se indica imagenología: mamografía (sensibilidad 97% con masa palpable, 50% sin ella, mostrando engrosamiento cutáneo o microcalcificaciones); ecografía (para masas irregulares y flujo sanguíneo aumentado); y RMN (sensibilidad 100% para CDI, útil para extensión y planificación quirúrgica). La biopsia (punch o incisional) es esencial, revelando células de Paget grandes con citoplasma pálido y núcleos prominentes. Inmunohistoquímica confirma con positividad para CK7, MUC1 y HER2, y negatividad para p63. Secuenciación de exoma completo (WES) y RNA-seq unicelular identifican mutaciones tempranas y subtipos moleculares para diagnóstico preciso.
Diagnóstico Diferencial
La EPM debe diferenciarse de condiciones benignas y malignas con presentaciones similares: dermatitis eczematosa (bilateral, responde a esteroides); psoriasis (vesículas, pustulas); dermatitis de contacto irritante (sin cambio en pezón); ectasia ductal mamaria (bilateral); erupción medicamentosa; adenoma del conducto del pezón; enfermedad de Bowen (carcinoma escamoso in situ, con puentes intercelulares); melanoma (positivo para S100 y HMB-45); y carcinoma de células basales. La biopsia e IHC son clave para la distinción, con p63 positivo en carcinoma escamoso y negativo en EPM.
Tratamientos
El tratamiento se basa en guías para cáncer de mama no EPM, adaptado a la extensión y malignidad subyacente. Quirúrgico: mastectomía total o ahorradora de piel con estadiaje axilar para enfermedad extensa o multifocal; cirugía conservadora de mama (lumpectomía central con excisión del complejo pezón-areola) seguida de radioterapia para casos unifocales o DCIS, con tasas de recurrencia del 5-11%. Biopsia de ganglio centinela o disección axilar si hay diseminación. Terapias sistémicas: quimioterapia para CDI de alto grado o metástasis; terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) para ER-positivo; anti-HER2 (trastuzumab) para HER2-positivo. Avances recientes (2024-2025): terapia fotodinámica (PDT) y crioablación combinadas con excisión local para pacientes que rechazan cirugía; inhibidores de mTOR basados en vía Msi1-mTOR identificada por scRNA-seq; inmunoterapia para casos HER2-bajos; y enfoques oncoplásticos como mastopexia de Grisotti para mejores resultados estéticos. Ensayos en curso exploran medicina de precisión con subtipos moleculares.
Conclusión
La EPM representa un desafío diagnóstico por su similitud con condiciones benignas, pero los avances en imagenología molecular y terapias dirigidas ofrecen mejores pronósticos, con tasas de supervivencia del 94-98% a 5 años para DCIS y 73-93% para CDI. La cirugía conservadora con radioterapia es cada vez más viable, reduciendo la carga estética. Futuras investigaciones deben enfocarse en terapias no invasivas y prevención en poblaciones de riesgo para mejorar la detección temprana y resultados en pacientes refractarios.
Referencias
[1] (PDF) Pagets Disease of the Breast – ResearchGate – https://www.researchgate.net/publication/392100399_Pagets_Disease_of_the_Breast[4] Paget’s Disease of the Breast – Symptoms, Causes, Treatment | NORD – https://rarediseases.org/rare-diseases/pagets-disease-of-the-breast/[6] Paget disease of the breast: An often-overlooked malignancy – https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15581551241289263[10] Insights Into Mammary and Extramammary Paget’s Disease – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11994374/[14] Treatment of Mammary Paget Disease: A systematic review and … – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919122007415[19] [PDF] Surgical management of Paget’s disease of the breast – https://www.ijcmph.com/index.php/ijcmph/article/download/13517/8076/64487[20] Insights Into Mammary and Extramammary Paget’s Disease: Diagnosis, Management, and Recent Advances – PMC – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11994374/[21] Mammary Paget’s Disease: An Update – PMC – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9139704/[22] Paget’s Disease of the Breast (PDB) – A Review | Journal of Analytical Oncology – https://neoplasiaresearch.com/index.php/jao/article/view/687[23] Paget’s disease of the breast – Diagnosis & treatment – Mayo Clinic – https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pagets-disease-of-the-breast/diagnosis-treatment/drc-20351084